2012-05-09 15：28：27 首次病程记录
患者张某，23岁，女性，于2012-05-09入院，2012-05-09 15：28记录，患者本人及母亲陈述病史，可靠。因“头部不自主转向左侧5月余”入院。
病例特点：1．青年女性，慢性病程；2．患者5个月前无明显诱因出现头部不自主转向左侧，达50度角，无侧屈，可自行转回，无耳鸣、头痛，无恶心呕吐。其余肢体无僵硬及姿势异常。于咸阳某医院诊断为“痉挛性斜颈”，给予药物口服治疗一月，具体不详，效果不佳。4月前于西安某医院给予针灸按摩治疗，效果可。病情渐加重，左转可达80度角，在外力协助下方可回转，睡眠时不自主左转消失。在当地卫生院反复行针灸按摩等治疗3月，效果欠佳。后于西安市某医院行“肉毒素”肌肉注射，无效果。
现为进一步诊治，特来我院，门诊以“痉挛性斜颈”收入院。自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，体重无明显变化。
初步诊断：痉挛性斜颈。
诊断依据：1、青年女性，慢性病程，渐加重；2．主要临床表现是颈部肌肉不自丰抽动，进而出现头向左偏，用手扶正后，可以纠正；3．查体双侧胸锁乳突肌、斜方肌呈痉挛状态，未见明显萎缩及肥大，头不自主偏向左侧，不能自控，不能正常右侧偏转。耸肩有力。舌肌无萎缩及纤颤，伸舌居中。全身肌容积正常。
治疗方案：高选择性颈部周围神经离断术 主治医生：王学廉主任医师
2012-05-26 21：38：48 王学廉主任医师手术当日记录
患者今日行手术名称高选择性颈部周围神经离断术，手术时间：13：45--19：30，回病房时问：19：50。术前诊断：1．痉挛性斜颈。麻醉方法：全麻。术中情况：麻醉满意，术程顺利，术后止血彻底，未留置导管。术中失血量：约150ml，补血量：无，补液量：1500ml。术后处理：1I平卧位。2．测定体温、脉搏、呼吸，1小时测量1次。3．监护：心率、心律、血氧饱和度(Sa02)。4．引流管：未留置。5．饮食：暂禁食。
2012-05-27 10：39：39 术后王学廉主任医师查房记录
术后第一天，患者神志清，精神可，生命体征平稳，未经食水，睡眠可，二便无异常。诉颈部肌肉抽动，疼痛。今日换药，见手术切口无红肿渗出，常规消毒包扎。查体示：意识清醒，颈部术区肿胀，未触及肌肉抽动。肢体肌张力正常，肌力均为V级，活动自如。王学廉主任医师查房示：患者术后生命体征平稳，术区肌肉因术中损伤及失去神经后的抑制作用，肌肉抽动。继续给以止血、预防感染等治疗，嘱患者对抗颈部不自主运动。遵嘱执行。
2012-05-28 10：26:47 术后第二天王学廉主任医师查房记录
术前第二天，患者体温不高，神志清，精神可，生命体征平稳，饮食睡眠可，二便未诉异常。诉颈部术区疼痛，感觉颈部肌肉局部抽动，无恶心呕吐。今日换药，见切口无红肿渗出，愈合可，常规消毒包扎。查体示：意识清醒，查体不能配合。可见患者坐起后，头不自主向左侧旋转并倾斜，幅度及强度较前明显减小。继续目前治疗方案，嘱患者对抗颈部运动。
知识小链接：痉挛性斜颈易与这些疾病混淆
鉴别诊断：1．癔病性斜颈：患者有致病的精神因素，发作突然，头部及颈部活动变化多端，无一定规律，经暗示后，症状可随情绪稳定而缓解。
2．继发性神经性斜颈：颈椎肿瘤．损伤，骨关节炎，颈椎结合等可导致本病。颈椎间盘突出，枕大神经炎等，因颈部神经及肌肉受刺激，导致强直性斜颈，一侧半规管受刺激引起的迷路性斜颈，先天性颈椎畸。