甘肃卫生信息网张掖市甘州区进一步规范新农合门诊慢特病报销工作

信息网张掖市甘州区进一步规范新农合慢特病报销工作
为贯彻落实国家、省、市关于深化医药卫生体制改革的有关精神，巩固和扩大新农合制度运行成果，切实解决农民“看病难、看病贵”问题，甘州区针对部分定点医疗机构门诊慢特病报销过程中存在的违规行为，对原门诊慢特病报销工作做了进一步规范。
一是限定了门诊慢特病病种范围。根据省卫计委《关于印发甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案（试行）的通知》（甘卫基层发〔2014〕501号）精神，纳入新农合门诊慢特病补偿范围的疾病共分四大类33种。其中：Ⅰ类（4种）：尿毒症透析治疗，再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害；Ⅱ类（9种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），恶性肿瘤放化疗，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全，失代偿期肝硬化，脑瘫，并发心功能不全，强直性脊柱炎，重症肌无力；Ⅲ类（14种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，饮食控制无效糖尿病，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病；Ⅳ类（6种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。
二是规定了门诊慢特病确诊机构。门诊慢特病由二级及以上新农合定点医疗机构负责确诊。其中：区级定点确诊医疗机构为甘州区人民医院，市级定点确诊医疗机构为张掖市人民医院、张掖市中医医院，省级定点确诊医疗机构为省新农合管理中心确定的省级公立定点医疗机构。
三是明确了门诊慢特病报销所需资料。对规定的33种门诊慢特病费用进行报销时，参合患者需提供由符合门诊慢特病确认资格医疗机构出具的门诊或住院诊断证明，相关检查结果资料（二级及以上定点医疗检查结果均认可），由财政部门监制的正规门诊机打发票，门诊治疗检查及药品明细清单，患者身份证或户口本、合疗卡、银行卡复印件。
四是规范了门诊慢特病补偿流程。2015年度门诊慢特病新农合补偿，原则上每年审核补偿一次，即当年发生费用在次年1月20（遇节假日顺延）由治疗单位进行资料初审后报合管办进行复审，复审合格后由治疗单位录入补偿；也可根据参合患者门诊慢特病治疗情况，每季度或半年后在次月15日申请补偿（即4月20日，7月20日，10月20日，遇节假日顺延），但每次报销要减相应定点医疗机构门诊起付线。不同级别定点医疗机构发生门诊慢特病费用按其报销比例分别给予补偿，同级别不同定点医疗机构发生门诊慢特病费用按医疗机构名称分别给予补偿，当年发生门诊费用跨年度三个月后不予补偿。省级定点医疗机构门诊慢特病患者治疗周期结束后，将相关票据及资料交户口所在地乡镇合管办初审后，每月15日、25日报区合管办复审，审核通过后由户口所在地乡镇卫生院录入新农合系统进行补偿。
五是明确了补偿比例与额度。门诊慢特病补偿标准：三级甲等综合医院慢特门诊补偿起付线1000元，当日累计处方值控制在1200元以内，补偿比例为60%，年封顶线3万元；三级乙等综合医院慢特门诊补偿起付线1000元，当日累计处方值控制在1000元以内，补偿比例为60%，年封顶线2万元；二级甲等综合医院慢特门诊补偿起付线500元，当日累计处方值控制在800元以内，补偿比例为70%，年封顶线1万元；二级甲等专科医院慢特门诊补偿起付线500元，当日累计处方值控制在600元以内，补偿比例为70%，年封顶线1万元。