什么是无创通气治疗

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近年来，无创通气（Noninvasiv ventilation,NIV）已被介绍用于治疗急性呼吸衰竭的病人，是一种可以避免气管内插管同时给予通气支持的有效方法。

传统治疗急性呼吸衰竭病人时，必须气管内插管并给予机械通气，但气管内插管破坏了气道防感染的保护机制，增加了肺炎发生的危险性。同时，气管内插管是一个创伤性操作，可导致许多并发症。例如，气管内插管可损伤气道粘膜引起溃疡、炎症或水肿、粘膜下出血，甚至气道狭窄。气管插管的病人常需镇静，这可伴有更多的不良反应。经面罩或鼻罩无创通气可降低因气管内插管导致的病人不舒服、并发症和损伤。同时，NIV可用于症状加重时的早期治疗，病人可讲话、保留吞咽反射，占有心理上的优势，并保护了气道的防御机制。

一、NIV用于COPD病人的机制

阻塞性肺病的病人发生呼吸衰竭的主要机制是动态的过度充气（dynamic byperinflation），伴有气道阻力增加，阻止了完全的呼气。动态的过度充气改变了横膈的形态，降低其收缩力和耐力。当气道阻力轻度增加（气道分泌物或支气管痉挛），或一个通气需要量的增加（发热或感染）即可导致呼吸肌衰竭，产生浅快呼吸，伴有无效通气、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。病人吸气必须更加用力以克服吸气时的临界负荷（即内源性PEEP），同时当气道阻力严重增加时，病人必须用力吸气以增加潮气量。过去常联合应用药物（支气管扩张药、激素、抗菌素和强心药）和氧疗来治疗加重的COPD病人。当该方法失败后，即必须气管内插管和开始正压通气治疗。

NIV可用来克服增加的呼吸功。联合应用PEEP和正压通气或压力支持通气可以克服内源性PEEP（因此取消了吸气的附加负荷），降低吸气肌的做功。当给予合适的吸气压力后，潮气量增加，呼吸频率减少，迅速降低Paw，恢复正常的pH。

治疗COPD病人时，必须注意外源性PEEP绝不能超过内源性PEEP以避免医源性的过度充气。当外源性PEEP等于80%～90%的内源性PEEP时，不会有呼气末容量的改变。

二、实施方法

NIV可经鼻罩和面罩用于病人。鼻罩较舒服，允许吃饭、喝水、咳痰。但它用于严重呼吸衰竭病人时优点不明显，因为这类病人常经口呼吸且不合作。面罩增加死腔，同时较难耐受。但其漏气少，可用于严重呼吸失代偿的病人或当鼻罩失败时。

面罩和鼻罩可通过弹性头带固定于病人，为避免漏气和触发问题，应密封固定。但应用NIV大于72h，15%的病人可发生皮肤损伤，常常需5～7天。

胃扩张是一个不常见的并发症。当使用面罩时，只有当压力大于25～30cmH₂O时，食管开放，才能发生胃扩张。但COPD病人很少用到如此高的压力，特别是应用压力支持通气（NIPSV）。有些面罩允许穿过二根胃管，这样即可防止发生胃扩张，即使压力大于25 cmH₂O。

辅助机械通气也可应用，但目前趋势是应用PSV，它更加舒服且并发症少。当应用NIV时，PEEP常设定为3～5 cmH₂O以克服内源性PEEP，至少部分克服。压力支持从10～12 cmH₂O开始。先把面罩置于病人脸上，几次呼吸后渐渐收紧头带，避免过分压迫面部。当没有漏气后，增加压力支持水平，使呼吸频率小于30次/min，潮气量大于7ml/kg。设F_IO₂使SaO₂大于90%，触发水平设定为-1cmH₂O，气道峰压小于25cmH₂O。

NIV使用时间决定于疾病的严重程度。若NIV用于呼吸衰竭的早期，使用3～6h后一般可中断10～20min。若病人情况更重，NIV一般连续应用12～24h，只有在临床情况好转后可稍停一会。