发布于 2014年05月15日
以提升患者的生活质量和生命质量为己任！做院外呼吸康复治疗领域的领航者！咨询电话***
自主呼吸时，随着呼吸周期中吸气相和呼气相的转换，右房压（RAP）、右室压（RVP）和血压也可出现周期性的波动，这与吸气时胸内压增加，肺血管扩张，较多血储存在肺内有关。若同步测量肺动脉和主动脉的血流量，可发现左右心室每搏量（SV）变化不同，吸气时右心室SV增加，呼气时减少；而左心室的SV呈相反变化，这说明吸气期右心室的后负荷降低。机械通气时，由于肺内压和胸内压的升高，产生跨肺压，传递至肺血管和心腔，可引起复杂而与自主呼吸完全不同的心血管功能变化。当肺部有病变（肺水肿、肺炎等）时，肺顺应性降低，肺不易扩张，而肺泡压升高压力不能传递到肺毛细血管，跨肺压也升高（图103-2），因此，正压通气对心血管功能的影响决定于气道压高低。此外，分析气道压力的波形，可看出作用于气道和肺泡的总压力，它由许多瞬时压力组成，所以气道压力波形面积越大，则对心血管的影响也越大。
（一）右心功能的变化
1、右心室前负荷 IPPV和PEEP使气道内压升高，胸内压也随之升高，从而外周血管回流至右心房的血流受阻。平均胸内压增加，将引起回心血量减少。气道内压升高，虽然能使心室内压升高，但事实上右心室容量没有增多，计算心室跨壁压则能说明问题，右心室跨壁压=右心室内压-胸内压，在持续气道正压通气（CPPV）为12cmH2O时，跨壁右室舒张末压实际下降，所以右心室舒张末容量也减少。这提示胸内压升高，可直接压迫心脏，心室顺应性和舒张末容量减少，心排血量（CO）降低。
2、右心室后负荷 CPPV使肺容量增加，肺动脉、静脉的主要分支扩张，血流阻力下降，但因肺泡内毛细血管拉长变窄，肺血管阻力（PCR）升高。如ARDS病人，发生缺氧性肺血管收缩，渗透性增加，肺顺应性降低，右心室后负荷升高更多。
3、右心室收缩性 大多数接受IPPV和PEEP的病人，右心室的收缩力不受影响，但缺血性心脏病患者，可能影响右心室功能。
（二）左心功能的变化
1、左心室前负荷 IPPV和PEEP可使左心室前负荷降低，其发生机制可能从三方面解释：①右心室前负荷降低，引起左心室前负荷也降低；②肺血管阻力升高，右心室后负荷增加；③由于右心室后负荷增加，改变了心室舒张期顺应性，左右心室舒张末跨壁压均降低，但左心室充盈压比右心室降低较多，室间隔左移，因而左心室顺应性降低。
2、左心室后负荷 一般地讲，机械通气时血压和全身血管阻力不变或轻度下降。胸内压升高，大血管外压力也升高，所以，左心室壁张力减少，左心室后负荷降低。
3、左心室收缩性 动物实验和临床均证实，IPPV和PEEP对左心室收缩性无影响。
（三）心率
当静脉回流减少时,心率反射性增快,以补偿SV的下降,维持正常CO。过度通气时，可能发生迷走神经反射，使心率减慢。但实验和临床资料证明IPPV和PEEP时心率无明显影响。
（四）对肺水肿的影响
IPPV和PEEP可增加肺泡和间质的压力，减小静水压阶差，使萎陷肺泡再扩张，但其机制不是减少肺水，主要是增加通气，改善气体交换。
各类通气方式对心血管功能的影响不同，IPPV和PEEP对血流动力学的影响最为显著，同步间歇正压通气（SIMV）和CPAP及高频通气影响较小。IPPV时，气道内压在4～12cmH2O之间，CO减少15%～56%，如维持正常PaCO2，则CO下降8%，有高碳酸血症，则下降达28%。CPPV时，PEEP水平分别为9、13、16 cmH2O，CO分别下降7%、18%和27%，心功能差的病人，CO降低更多。SIMV+PEEP为20 cmH2O，CO仅下降14%。CPAP较CPPV的影响轻。根据上海第二医科大学附属仁济医院的研究资料，心肺功能正常的病人，CPPV小于10 cmH2O时对CI、SI均无明显影响，但15 cmH2O时，CI下降15%，SI下降18%，左室搏出功指数（LVSWI）下降30%，影响非常显著。而CPAP对不同PEEP水平的CI和SI下降不显著，PEEP15 cmH2O时，LVSWI下降15%，仅为CPPV的1/2。分析CPPV使CO下降的原因较复杂，可归纳为三个方面：①因CPPV使平均气道内压上升，30%传至胸腔，平均胸内压升高，心室前负荷降低，静脉回流减少；②肺泡过度膨胀，PVR上升，右心室后负荷增加，使心室充盈减少；③右心室舒张末压上升，室间隔左移，影响左心室充盈。因此，CO下降。相反，CPAP时，平均胸内压低，心室充盈压也较好，所以对CO影响也较小。
此外，在考虑机械通气对心血管功能影响同时,也要注意全身氧输送（DO2）的变化，按公式DO2=CaO2×CI×10,氧输送受CO和CaO2的影响,机械通气后虽有CaO2增加,如CO降低,氧输送仍不增加,甚至可减少。所以最佳PEEP水平，应达到最大的氧输送，即能改善氧合，又要避免心血管功能明显抑制，才能达到预期的治疗目的。