起重机械监督检验申请及受理决定书

设备类别

设备备案编号

施工项目

安装□         改造□           大修□          移装□

使用单位名称

设备制造单位

使用地址

安装维修单位

管理部门

安装单位项目负责人

使用单位项目负责人

安装单位联系电话

使用单位联系电话

申请日期

申

请

时

提

供

资

料

（1）特种设备安装改造维修制造许可证、告知书；

（2）备案情况表、合格证、安装单位资质；

（3）施工合同、安装自检记录、自检报告；

（4）施工质量计划及其相应的工作见证（工作见证为空白表卡）；

（5）隐蔽工程验收记录（钢筋、混凝土、地基）；

注：凡是复印件的必须加盖安装单位的公章。

使用单位声明

施工（安装）单位声明

我单位同意申报监督检验，并积极配合。

 使用单位（盖章）

年     月     日

我单位对本次申报内容及监检过程中提供的文件资料真实性负责，并承担相应法律责任。

              安装单位（章）

年     月     日

检验机构受理意见

▉申请资料符合该行政许可项目申请条件，同意受理，后续工作具体联系人           ，

联系电话            。

□申请资料不符合规定，根据《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的规定，请进行补正。

□申请项目不属于本院职权范围，决定不予以受理。

受理人员：    

年   月   日                                  检验单位（盖章）